VÍAS VISUALES

REACCIONES PUPILARES

Reflejo foto-motor

• Reflejo luminoso, mediado por foto-receptores retinianos y consta de 4 neuronas:

1º    Sensorial: conecta la retina con el núcleo pretectal en el cerebro medio en el colículo superior.

2º   Internuncial: conecta el núcleo pretectal con ambos núcleos de Edinger-Westphal.

3º   Motora pre-ganglionar: conecta el núcleo de Edinger-Westphal con el ganglio ciliar.

4º   Motora pos-ganglionar: abandona el ganglio ciliar y pasa con los nervios ciliares cortos a inervar el esfínter pupilar.

DEFECTO PUPILAR AFERENTE

Absoluto

• Pupila amaurótica: causado por una lesión completa del nervio óptico.

o   El ojo afectado es completamente ciego (no hay percepción de la luz).

o   Ambas pupilas tienen el mismo tamaño.

• Cuando el ojo afectado es estimulado por la luz, ninguna de las dos pupilas reacciona.

o   Cuando el ojo normal es estimulado, ambas pupilas reaccionan normalmente.

o   El reflejo de cerca es normal en ambos ojos, sincinesia, se activa cuando la mirada cambia de un objeto distante a otro cercano

Relativo

• Pupila de Marcus Gunn: causado por una lesión incompleta del nervio óptico o enfermedad retiniana grave, pero nunca por una catarata densa.

o   Se estimula el ojo normal, las dos pupilas se contraen.

o   Luz hacia el ojo afecto, las dos pupilas se dilatan en vez de contraerse.

o   Si vuelve a estimularse el ojo normal, las dos pupilas se contraen.

o   Si se estimula el ojo afecto, las dos pupilas se dilatan.

Recordatorio

1. Lesiones aferentes: (sensoriales), las pupilas son de igual tamaño.
2. Anisocoria: (tamaños de pupila diferentes), enfermedades del nervio eferente (motor), del iris o de los músculos de la pupila.
3. P.I.R.R.L.A.: Pupilas de igual tamaño, redondas, responden a la luz y acomodación.

REFLEJOS PUPILARES Y LESIONES

LESIÓN 3

·      Cintillas ópticas: su lesión es rara, las causas más frecuentes son tumores hipofisarios, esclerosis múltiple y aneurismas arteriales.

·      Lesión de cintilla óptica izquierda. ¿Qué sucede en campo visual y en los reflejos pupilares?

o   Campo visual: Se lesionan las fibras de la hemi-retina temporal izquierda y la hemi-retina nasal derecha. Puesto que retina y campo visual son contrarios, el defecto campimétrico típico es hemianopsia homónima derecha. Será más congruente cuanto más posterior sea la lesión (puesto que a medida que avanza la vía óptica, las fibras retinianas se ordenan cada vez más).

o   Reflejos pupilares: Lesión afecta al tercio posterior, sin efecto sobre los reflejos pupilares, las fibras del reflejo foto-motor abandonan antes la vía óptica.

Reflejos foto-motores correctos

·      Si presenta hemianopsia homóni.ma con conservación del reflejo foto-motor, la lesión estará del tercio posterior de la cintilla óptica hacia atrás, (radiaciones ópticas).

LESIÓN 2

·      Lesión afecta a los dos tercios anteriores, se produce la hemi-aquinesia pupilar de Wernicke: la pupila no reacciona a la iluminación de la mitad ciega de la retina.

o   Iluminamos la hemi-retina temporal izquierda o la hemi-retina nasal derecha (fibras lesionadas en la cintilla óptica) no habrá reflejo en uno ni en otro ojo.

·         Si iluminamos la hemi-retina nasal derecha o la hemi-retina temporal izquierda sí que lo habrá, tanto en uno como en otro ojo.

Hemi-aquinesia pupilar de Wernicke gráfica de la imagen

• Si iluminamos las fibras de la hemi-retina temporal izquierda (las verdes) no llegan a su destino, pero sí lo hacen las de la hemi-retina nasal izquierda (las amarillas).
• El núcleo de Edinger-Westphal derecho recibe información y la pasará a los dos ojos, se contraerán las pupilas de ambos, aunque no será una contracción de buena calidad.

Las hemi-retinas,

·      Linterna puntual 2, la ponemos tangencial al 0I, en posición temporal, hacemos un barrido desplazando la linterna hasta colocarla tangencial en posición nasal (linterna 1), tal como está en la imagen superior.

1.      En condiciones normales: la pupila no mostraría alteración en el barrido.

2.      En una pupila de Marcus Gunn: seguirá igual de dilatada en todo el recorrido.

3.      En la lesión 2: habría un cambio, pasaría de una miosis en "linterna 1 " (donde se ilumina más la hemi-retina nasal izquierda (amarillo), que sí transmite a Edinger-Westphal) a una midriasis en "linterna 2 " (donde se ilumina más la hemi-retina temporal izquierda (verde), que no transmite a Edinger-Westphal)

LESIÓN 1

La pupila de Marcus Gunn

·     Lesión del nervio óptico, iluminamos 0I, ninguna de las fibras que lleva información llegaría al núcleo de Edinger-Westphal.

·      No hay contracción en ningún ojo.

·      Si iluminamos el O.D. la información llega a ambos. Además, los centros están conectados y envían información eferente a los dos constrictores de la pupila, por lo que habrá contracción en ambos al iluminar el OD.

ALTERACIONES PUPILARES DE INTERÉS NEUROLÓGICO

• La luz de prueba, se orienta directamente al eje visual, para iluminar  primero una pupila y seguidamente la otra.
• La luz alternante o balanceada, debe detenerse de 3 a 5 segundos en cada ojo y repetirse esa maniobra varias veces.

Regla general

• Las pupilas son redondas y casi del mismo diámetro, reaccionan de forma rápida y simétrica al estímulo luminoso.
• Tras la constricción pupilar inducida inicial, tiene lugar una leve dilatación liberadora

Como funciona la pupila
http://opticaalomar.com/preguntas-respuestas.php?envio=&lugar=#103

BIBLIOGRAFÍA

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